（別 紙 １）
東京レポ・レートのレファレンス先選定依頼書
当方は、日本証券業協会が公表する東京レポ・レート（レファレンス先平均値）の
レファレンス先となることを希望します。また、当方は、東京レポ・レートのレファレン
ス先に選定された場合には、「東京レポ・レート（レファレンス先平均値）作成・公表要
領」５．（３）に定めるレファレンス先としての役割を遵守します。
２０１３年 月 日
（注）（協会員名）
（協会員代表者名）
日本証券業協会 会長 殿
東京レポ・レートのレファレンス先選定にかかる連絡先（優先順位を付け２名まで記入して下さい） 部署・役職 氏名 電話番号 ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 E-mail アドレス
1.
2.
（注）１．依頼書の提出日を記載して下さい。この記載がない場合には、協会ＷＡＮシステム（双方 向機能）における提出日付を提出日とみなします。
